1. Maklumat Pesakit
Nama Pesakit: _____________________________
Umur: ______
Berat Badan (kg): ______
eGFR Terkini (ml/min/1.73m²): ______
2. Tanda-Tanda Klinikal Berkaitan PBUT
Kelesuan / kepenatan luar biasa
Gatal kulit yang berpanjangan
Nafas berbau ammonia
Kekeliruan / kabur mental
Kejang otot atau rasa berat badan
3. Status Penggunaan Arang Aktif
Belum pernah digunakan
Sedang digunakan (isikan butiran di bawah):
Dos Harian (g): ___________
Kekerapan Sehari: ___________
Bentuk Penyediaan: ☐ Serbuk ☐ Kapsul
Diambil bersama makanan? ☐ Ya ☐ Tidak
4. Pemantauan Toleransi GI
Sembelit
Loya
Perut kembung
Tiada simptom GI
5. Ulasan Profesional Kesihatan
Cadangan Lanjut / Pemantauan:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Nama Pegawai Kesihatan: ___________________________
Tarikh: _____________________
Nota: Borang ini bertujuan sebagai panduan pemantauan penggunaan arang aktif. Keputusan akhir hendaklah dirujuk kepada pakar nefrologi atau profesional kesihatan bertauliah.